Л. 1
12 февраля 1921 года
Первая трудовая дружина Рождественского лагеря
К Польскому отделению Красного Креста при Политическом Красном Кресте в Москве.
С просьбой о помощи для ниже подписавшихся вп 1-ой труддружины (Рождесвенский лагерь)
[Таблица с графами: #, Фио, степень, год рож, с какого времени в плену, воинская часть. Всего 42 человека.]
Состоит на лицо 360 человек военно пленных [всего в Рождественском лагере]
Что подписью и приложением печати подтверждается.
Командир дружины и помощник [подписи]